부정맥 의 약물 요법 > 닥터 약물 요법

부정맥 의 약물 요법

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부정맥(Arrythmia) 이란</TD></TR>
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심장 부정맥아란 맥박 수가 비 정상 적이거나 맥박이 불규칙적이거나  심장 박동의 기점(Origin)이 비 정상적인 곳에 있거나 심장 전도가 장애를 일으켜 심장의 활동이 연속적으로 비 정상 적인 경우를 말 한다
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부정맥의 종류</TD></TR>
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.1 부정 맥은 맥박 수에 따라 서맥(Bradycardia) 과 빈맥(Tachycardia)으로 나누어 진다
 
.2 발병 부위에 따라 얘를 들면 심실 상성 부정맥 과 심실 부정 맥이 있다
 
.3 발병 메커니즘에 따라 자율성이 비정상적인 경우가 있고 
재 도입(Reentery)이 비 적상적인 경우가 있고 
자극 성(Triggered)이 있다
 
 </TD></TR></TBODY></TABLE>
 
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부정맥의 중상</TD></TR>
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.1 부 정맥의 증상은 피로, 호흡 곤란, 현기 증, 졸도등이다 
돌발적 사망도 있을 수 있다. 
]
.2 두근 거림(Palpitation) 은 맥박을 스스로 느끼는 경우인 바 
 감정이 격했을 때나 운동 할 때 스트레스를 받을 때 느낀다
 </TD></TR></TBODY></TABLE>
 
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서맥(Bradycardia) </TD></TR>
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서맥(Bradycardia) 은 통상 동 결절(Sinus node) 장애로 유발된다
동 결절이란 심장 박동이 시작되는 곳을 말한다
  
심장 박동이 저하되거나 동 결절로 부터 심방<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-1">1</A>으로의 심장 전도가 장애를 받는 경우 발생한다
 
환자에 따라서는 서맥과 급맥이 교대로 나타나는 경우가 있다 이를
서맥 급맥 증후군(bradycardia-tachycardia syndrome),이라한


 
<IMG src="/_dimg/2%20conduct%2020140425_093209.png">
[그림] S-A “동 결절  A-V node (방실 결절)</TD></TR></TBODY></TABLE>
 
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심 차단 (Heart Bloick)</TD></TR>
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.1 심 차단(Heart blick or AV blockl) 이란 서맥의 또 다른 원인이며
심장 박동이 심실로 전도되는 것이 장애를 받는다
 
.2 제1도 차단이란 박동이 지연되는 상태를 말하며 통상 무 증상 이지만 점차 2도 차단 과 3도 차단(완전 차단)으로 악화되며
심방에서 심실로의 전도가 완전 차단된다
 
.3 심 차단은 심실 수축의 내인성 맥박이 심방의 수축 보다 느리므로 서맥을 유발한다 그러나 방실 해리(AV dissociation)시 즉 심방과
심실이 연결이 없어진 상태에서 심실 활동이 심방 보다 빨라 
질수 있다 이는 심실의 독립적 작용이다</TD></TR></TBODY></TABLE>
 
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빈맥 성 부정맥(Tachyarrhythmia)</TD></TR>
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.1 빈맥성 부정맥은  심방에서나 심실에서 일어난다 
   예를 들면 심방 세동 심실 세동, 심실 상성 빈맥 등이다
 
.2 정확한 메커니즘은 불 분명한 경우가 많으나 임상적으로 중요한 빈맥성 부정맥은 재진입 시의 경우다
. 
.3 통상 심장 박동은 단일 방향으로 확산 되고 심실이 수축된 후 박동은 살아진다 그러나 재 진입 시 박동은 주기적으로 재개되면서 심장을 재 박동 시킨다 
.4 심장의 자율성이 비 정상적이라 함은 심장 활동이 자극을 받았기 때문에 유발 돤 경우 이다 
 </TD></TR></TBODY></TABLE>
 
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이소성 맥박 Ectopic beat</TD></TR>
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.1 이소성 맥박아란 동결졸 이외의 곳에서 박동이 시작되는 것을 말한다  따라서 수축기 이외의 수축 이나 또는 조기 수축 (Premature contraction)이 가능하며 심방에서나 심실에서도 일어 날 수 있다
 
.2 이들은 모두 무 증상이며  예후상 중요 하지 않은 현상이지만 사람에 따라서는 동계를 느낄 수 있으며 심장 병을 지닌 자에게서는 심실성 이소성이 더 심 할 수 있고 돌발적 심장 사망의 위험<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-2">2</A>이 증가 할 수 있다

 
<IMG src="/_dimg/3%20ecto20140425_093309.png">
 </TD></TR></TBODY></TABLE>
 
 
 
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부정맥의 진단</TD></TR>
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.1 부정맥의 정확한 진단은 항상 가능한 것은 아니다
 
.2 부정맥 약을 부 적절하게 사용하면 효과가 없을 뿐 아니라 오히려 유해하므로 정확한 진단은 치료 상 매우 필요하다
 
.3 임상적 증상은 유용하지만 진단의 주축은 심장의 리듬을 기록 해 주는 심전도(ECG) 인 것이다
 
.4 대부분의 부정맥은 ECG상으로 뚜렷하게 구별되어 나타나지만
모든 경우가 다 그러한 것은 아니다 좁운 간격의 QRS complex 는 항상 심실 상성 병태를 나타내 주지만 넓은 간격의 QRS complex 는 심실 상성을 의미 할 수도 있고 심실을 의미 할 수도 있기 때문이다 따라서 기타 진단 법을 모두 구사하여 진단 해 보아야 한다</TD></TR></TBODY></TABLE>
 
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부정맥 치료의 목표</TD></TR>
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부정맥의 치료는 증상을 완화시키고 병태를 개선하여 생명을 유지 시켜 주어야 한다 
 
치료 법의 선택은 부정맥의 종류와 기타의 심장 병태과  임신등 환자의 특정 상태에 따라 결정한다</TD></TR></TBODY></TABLE>
 
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부정맥을 유발하는 관련 질환</TD></TR>
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.1 부정맥을 지닌 자들로서 합병하고 있는 심장 질환으로는 허혈 성 심장병이 있고 고혈압과 심부전을 겸한 병태가 있으며 
노화 할 수록 이러한  합병증이 증가한다
 
.2 류머티스 심장 질환, 갑상선 기능 항진증, 급성 알코올 중독도 부정맥의 주요 원인 질환이다 
 .3 또한 심장 수술 후 심방 세동이 비교적 흔하게 발생하지만 저절로 
살아지는 경우도 많다 
 
.4 다른 원인은 별도로 없는 고립성 심방 세동도 잇다</TD></TR></TBODY></TABLE>
 
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심방 세동 치료를 위한 병태 특징</TD></TR>
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.1 심방 새동은 통상 1분에 300번 이상 뛰며 불규칙적이다. 
 
.2 방실 결절이 박동을 적절하게 전파하지 못하며 심실 반응이 증가하여 총체적으로 심실 전체가 빠르게 불규칙하게 뛰게된다
 
.3 심방 세동은 5-6종류로 분류해 왔으나 재발 성  심방 세동은 2개  정도로 분류하여 치료한다 돌발적으로 나타났다가 자연히 종식되는 경우가 있고 민성적 지속적인 경우도 있다 심장 율동 전환 술로 반응하지 않는 경우를 지속적인 심방 세동이라 한다
 
.4 심방 세동은 동계가 심하며 운동 하기 힘들며 사망 할 정도로 혈행학적 상태가 급성인 상태를 나타 낼 수 있다 그러나 대부분의 심방 세동 환자는 위급 상태는 아니다
 
.5 맥박 수가 증가하면 빈맥 유발성 심근 질환으로 악화 할 수 있다
반면에 좌심방이 확대되고 심 박출 량이 감소되고 좌 심실 내에
혈류가 정체 되어 허혈성 뇌졸중을 유발 할 수 있다
 
.6 고립성 심방 세동은 뇌졸중 유발은 드믈지만 류마치스 심장 병등이 합병돠면 뇌졸중 위험이 증가 한다 
 

 
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 </TD></TR></TBODY></TABLE>
 
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심방 세동 치료 법 
Atrial Fibrillation</TD></TR>
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.1 심방 세동 치료<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9-16</A>는 주로 증상 완화 이고 혈전 성 뇌졸중을 
예방하는 것이 목적이다 이를 위하여 동 리듬을 회복 시켜 유지시켜야하는바 이를 리듬 조절이라 한다 
 
.2 또한 심실 박동 수를 정상화 시키고 동시에 심방 세동도 조절해야
하는 바 이를 맥박 수 조절이라한다
 
.3 또한 혈전성 색전증 위험 상태에 따라 항 응고제를 처방하여 허혈성 뇌졸중을 예방 하여야하낟 
 
.4 생명 위급한 혈행학적 비 정상 상태에서는 직접 동 결절 리듬을 회복<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-16">16</A>시켜 주어야 야한다 
 
.5  급성 증상을 개선하고 유지 요법을 위해서 맥박수를 조절한다
 
. 6  일반적으로 방실 결절의 전파를 지연 시키는 작용<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-17">17</A>을 지닌 약을 사용한다 이를 위해 전통적으로는 Digoxin을 사용해 왔다 그러나 작용 발현이 느리고 운동 시의 부정맥에는 효과가 없으며 대부분의 경우에는 1차 구급 약으로는 부적절하당 따라서 베타 차단제나 맥박 조절성 칼슘 차단 제인Diltiazem or Verapamil 을 사용한다. 이들은 맥박 조절에 유효하고 운동 시에도 유효하고 급성 기에는  정맥 주사도가능하기 때문이다. 따라서 Digoxin 은 비 활동적인 자에게 사용 가능 하며 심부전에는 유용한 약이다
 
.7 많은 환자들의 경우는 맥박을 유지하려면 한 가지 이상 약을 필요로 하며 따라서 베차 차단제 또는 맥박 조절성 칼슘 차단제와 병용하게 된다
 
.8  맥박 조절 작용 과 항 세동 작용을 지닌Amiodarone 이나 그 유도체인 Dronedarone도 항 세동 약으로 사용하지만 이상의 병용 요법으로 효과가 없스면 사용한다 
 
.9 이상의 약물<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-15">15</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-18">18</A>로 안 듣거나 약 불 내성이면 방실 전도도를 카테터로 절제하거나 심장 박동 조율기를 이식 한다 


 
 
<IMG style="WIDTH: 587px; HEIGHT: 489px" src="/_dimg/4%20cathgeter%20ablstion.png" width=586 height=261>
 
10. 리듬 조절 법은 동결절 리듬을 화복시키는 것으로서는 전류를 가하여 심장 율동을 전환(Cardioconversion) 하는 방법을 사용하거나 약물 요법만으로 하는 방법이 있다 또는 
양쪽 다 병용<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A> 하면서 혈전 예방 조치 를 취햐야 한다 
 
 

 
<IMG src="/_dimg/6%20def%2020140425_093532.png">
[그림] 심장 율동 전환 술(Cardioconversion)

 
.11 전류 가압 법은 심방 세동 발작 중에 사용하며 약물 보다 효과가 빠르다, 약물은 세동 상태가 지난 후 예방 용으로 처방한다 전기 가압은  전신 마취 하에서나 진정 시킨 후 시행 한다 
 
.12 약물 요법은 세동이 최근 발생<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-14">14</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-15">15</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-19">19</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-20">20</A> 한 경우일수록 효과적
이며 7일 지나면 cardiac remodeling 가치가 없어진다 
 
.13 약물로는 Flecainide 와 Propafenone 이 일차 선택 약이고
Ibutilide 와 Dofetilide는 2차 약에 속한다Amiodarone 도 사용 가눙<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-14">14</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-15">15</A>  하며 작용 발현이 느리지만 동일<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-21">21</A> 한 효과를 발휘한다. 특히 구조적 심장 병<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-14">14</A> 을 지닌 자에게 유용하다
 
.14  Vernakalant 는 새로운 대용 약이나 아직 충분한 자료가 없다
 
.15  마구네슘 정맥 주도 시도 되고 있으나 효과눈 갑론 을박
<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-22">22</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-23">23</A>상태이다
 
.16 사용 상 제한 적이거나 효과가 입증되지 아니한 약으로는 Digoxin, Sotalol, Quinidine,isopyramide,Pprocainamide.<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-15">15</A>등이 있다
 
.17 전기로 심장 율동 전환을 시술 하기 전 보조 약물로 투약하면 효과를 증가시키고 조기 재발<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-14">14</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-15">15</A>을 방지 해 줄 수 있는 약은Amiodarone, Flecainide,Iibutilide, Propafenone, Sotalol 등이다
 
.18 동결 리듬이 회복 된 후에도 재발이 흔 하므로 장기 유지 약물 요법으로 발작을 예방 해야 한다 
 
19 심방 세동의 1차 경험 후에는 만약 율동 전환 이유가 확실히 밝혀지고 치유<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-14">14</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-15">15</A>가능 한 자에게는 장기 약물 유지 요법을 하는 경우는 드믈다
 
.20 그러나 돌발성이고 재발성이며 증상 제압이 어려운 자는 장기 약물 요법을 실시 한다 이 때 선택 약은 동결 리듬 회복이 가능한  약이어야 한다<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-24">24</A> 그러나 약효 보다는 안전 성<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-14">14</A>을 고려 해야 한다
 
.21 장기 요법<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-15">15</A>에는 특히 처음에는<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-14">14</A>베타 차단제로 시작 한다
왜냐하면 재발 시 맥박을 잘 조절 해 주기 때문이다 그러나 Flecainide, Propafenone, Sotalol 도 때로는 필요하다 .<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-18">18</A>
Amiodarone 과 Dofetilide도 사용 될 수 있다 Amiodaron은 다른 항 부정맥 약<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-25">25</A> 보다 더 효과적이지만 장기간 사용시 부작용이 있어 제한적이다 따라서 이 약은 다른 약이 안 들을 때 사용하거나 다른 약으로 부적절한 심부전 환자에게 사용한다
 
.22 폐 정맥을 고립 시키는 카테터 절제 법은 약물 요법이 실패<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-18">18</A>한 환자에게 사용해 볼 수 있다 절제 법은 사실상 약물 치료 보다 더 효과적이므로 일차로 선택 할 수 있으나 아직은 장단점이 불분명<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-18">18</A>하다
 
.23 수술이나 세동 제거기 Defibrillor 삽입 술은 특정 환자에게 사용
할수 있다. 돌발성 심방 세동이 드믈게 나타나는 자나 약이 잘 듣는 자나 증상이 재발 할 때 마다<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-14">14</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-15">15</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-26">26</A> 외래로 Flecainide or Propafenone을 단 1 회 처방하면 활동하면서 복용 시킬 수 있다
 
.24 맥박 수 조절이 중요하냐 리듬 조절이 중요하냐 대해서는 많이 논난 되어 왔다 동결 리듬을 회복시키면 증상도 완화하고 혈전 위험도 감소시키므로 리듬 조절이 이론적으로 정점을 지닌다 그러나 이 같은 리듬 조절용 항 부정맥 약은 재발을 예방하는 데 있어서 부작용이 있고 효과가 제한 적이어서 장점이 어느 정도 한정 된다 
.25 맥박 수 조절 약과 리듬 조절 약을 비교 평가한 메타 분석<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-28">28</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-29">29</A>과 종설<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-27">27</A>을 검토 해 보면 증상 면과 임상적 치료면에서 별 차이가 없으며 환자의 특징과 선호도.<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-9">9</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-14">14</A>,<A href="http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/850-a10-1-b.htm#r850-a10-1-b-15">15