항생제 설사에 1차 선택 약은 여전히 Vancomycin 경구 요법

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항생제 설사에 1차 선택 약은 

여전히 Vancomycin 경구 요법

 

2017-04-03

 

 

전세계적으로 급증하고 있는 항생제 설사는

설사를 유발하고 있는 Clostridium difficile 균을

제거 함으로서 재발율을 감소시키는 효과와

설사로 인한 사망률 감소 효과가

모두 우수한 Vancomycin 경구요법이

항상 1차 선택 약으로 권장되고 있는바

 

미국 유타 의대 연구팀과

일리노이주 의료기관 연구팀과

로스앤젤레스 의료기관 연구팀과
캐나다 토론토 의료기관 연구팀이 협동하여

항생제 설사에 Vancomycin

 Metronidazole 만을 비교하고

8주 이내의 재발율 억제 효과는

두 항생제가 동일하다고 발표했습니다만

 

30일 내 모든 원인에 의한 사망률

감소 효과는 Vancomycin이 현저하게

우수하다고 결론을 내렸으며

이는 미국 의사회 학술지(JAMA)

최신호를 통해 항생제 설사는

여전히 Vancomycin 경구요법이

여전히 1차 선택 약이리고 발표했습니다.

 

 

항생제 설사의 병태

 

항생제 설사는 항생제 와

PPI 제제 병용 처방을 함으로 인해

발생되는바 광범위 항생제는

장내 세균총을 제거해 버리지만

PPI 제를 복용하므로 인해 위산이 제거되면
악질균이 위를 무사히 통과하여

장내는 악질균이 과잉 증식하고

그 중에서도 Clostridium difficile

이라는 악질균이 장내 벽을 침투하여

설사를 일으키되 노인 중에는

설사로 인해 사망하는 자가 많고
재발율이 높다는 병태 특징을

나타내고 있는 것입니다.

 


[
그림-1] 항균제는 장내 세균을 감소 시킴으로써

소수 균이던 독성 균 Clostridium difficile이 설사를 유발하게 됩니다.

 

 

항균제 설사의 증상 특징

 

항균제를 복용하면 통상 5일 내지

10일 기간 내에 설사를 하게 됩니다.

 

묽은 변 정도를 자주 하게 되는

경우는 항균제를 중단 하면

2-3일 내에 자연 치유가 됩니다.

 

그러나 물 설사를 계속 하고

복통과 열이 나고 나중에는

장이 뚫리거나 막혀 버리는

중증으로까지 악화할 수 있습니다.

 

이러한 중증 상태를 가막성

대장염이라고도 합니다.

장을 절제 하지 않으면

사망하는 경우도 많습니다.

 

 


[
그림-2] 왼편은 유해한 장내 세균, 오른쪽은 유익한 세균

 

 

항생제 설사를 유발시키는 항균제

 

항균제 중 광범위 항균제는

장내 세균을 상당 수 감소 시킴으로써

소수 균인 독성 균 Clostridium difficile

유발하게 됩니다. 설사를 주로 유발하는

항균제는 [-1]과 같습니다.

 


 

 

 


[그림-3] 항균제 장내 세균을 감소 시킴으로써

소수 균이던 악질균 Clostridium difficile

설사를 유발하게 되며 독성 물질을 분비하여

장벽 세포를 파괴 함으로서 설사를 유발하며

대장을 막히게도 하고 구멍을 내어

복막염을 유발하기도 합니다.

 

 


[
그림-4] Clostridium difficile이 분비하는

Toxin B가 장벽 세포막에 부착하면

장벽 세포내의 모든 단백질에 결합되는

당을 분해 시켜 버리므로 장벽 세포가

파괴되어 설사를 일으키고 대장염을 일으킵니다.

 

 

Clostridium Difficile은 어떻게 설사를 유발하나?

 

Clostridium difficile은 독성 물질인

Toxin A Toxin B 를 장강에서

분비하고 있습니다.

이 중 Toxin B가 장벽 세포막에

부착하면 장벽 세포내의 모든

단백질에 결합되는 당을 분해 시켜

버리므로 장벽 세포가 파괴되어

설사를 일으키고 대장염을 일으킵니다.

 

 

항균제 설사를 근본적으로 안 일으키는 자

 

사람 중 50% Clostridium difficile

균이 분비하는 독성물질 Toxin A

Toxin B에 대해 면역이 생긴 자들이며
이들 독성 물질을 이겨내는 항체(IgG)

지니고 있습니다.

 

따라서 입원 환자의 50%

광범위 항생제를 투약 받고 있더라도

설사를 유발하지 않습니다.

 

 

항생제 설사의 재발 빈도가 높은 이유

 

독소에 대해 항체를 지니고 있지 않은 자들은

계속해서 재발 할 수 있으며

설사를 완전히 치료하고 난 후 4 주 내에 재발합니다.

재발 할수록 재발율이 [-2]에서처럼 증가합니다

 


 

 

 

Vancomycin Metronidazole 의 약효 비교

 

지금까지 진행된 임상 효과의 평균적

약효 비교는 [-3]과 같으며 이는

미국 Detroit Wayne 의대 연구팀과

Chicago, Loyola 의대 연구팀과의

협동 연구 결과이며 2012년 미국 의사회

학술지(JAMA)를 통해 발표된 내용입니다.

 


 

 

 

Teicoplanin Vancomycin 약효 비교

 

Teicoplanin은 통상 Vancomycin

내성균에 대해 사용하는 동일 계통의

항생제이며 Clostridium difficile에 대한

약효는 치료율 과 재발방지 효과는

Vancomycin과 동일하나 가막성

대장염에 대해서는 Vancomycin보다

우수하며 Teicoplanin의 치료율은 100% 입니다.

 

 

Rifaximin의 약효

 

Clostridium difficile의 대부분의

균주에 유효하나 내성 유발도 많으므로

Vancomycin이 실패한 경우

사용할 수 있습니다.

또한 Metronidazole 내성에 대해

64%가 유효하며 치료 후 56일까지는

재발율이 없으므로 Metronidazole

내성에 사용할 수 있습니다.

 

 

가장 효과적인 치료 방법

 

초기 감염치료와 1차 재발과

2차 재발과 3차 재발과

전체 계에서 필히 실시해야 하는

면역 기능 증강 요법에 대해

가장 효과 적인 방법은 아래 표와 같습니다

 


 


 

 

 

면역기능 증강요법은 필수 요법입니다

 

항생제 설사 환자는 무조건

비타민D 하루 5,000IU를 복용해야
혈중농도를 50ng/ml를 유지하게

되므로 재발을 막으며 특히 노인의 경우

모든 사망의 원인에의한 사망으로부터도 해방됩니다.

 

또한 필요한 경우 Immunoglobulin 주사를

3주에 1 400mg/kg 정맥주사를

투약할 수 있으며 2-3회 반복 투여 합니다.

 

항생제 설사 재발 방지를 위한 일반요법

 

자주 재발하는 자의 재발 방지법은

상술된 면역 기능 증강 요법은
필수이며 기타 일반 요법은 아래와 같습니다.

 

1. 모든 항균 요법을 일단 중단하고

장내 정상 세균 총을 완전하게

부활 시켜야 합니다.

이를 위해 3-4종균 배합되는

생균 제제를 계속 복용 합니다.

 

2. 항균제 설사 감염 후 과민성

대장 증후군이나 대장 염이

계속 되는 자는 생균 제제를

복용 하더라도 100% 부활 하기 어렵습니다.

 

따라서 생균 제제를 계속

복용하면서 과민성 대장 증후군과

대장염을 치료해야 하며

Clostridium difficile 균을

섭취 하지 않도록 생 음식을

피하고 위생 환경에 주의해야 합니다.

 

 

 

[근거]

1) JAMA Intern Med. Published online February 6,

Comparative Effectiveness of Vancomycin and Metronidazole for the Prevention of Recurrence and Death in Patients With Clostridium difficile Infection

Vanessa W. Stevens, PhD; Richard E. Nelson, PhD; Elyse M. Schwab-Daugherty, PharmD(Cand); et al Karim Khader, PhD; Makoto M. Jones, MD; Kevin A. Brown, PhD; Tom Greene, PhD; Lindsay D. Croft, PhD; Melinda Neuhauser, PharmD; Peter Glassman, MBBS, MSc; Matthew Bidwell Goetz, MD; Matthew H. Samore, MD; Michael A. Rubin, MD, PhD IDEAS 2.0 Center, Veterans Affairs (VA) Salt Lake City Health Care System, Salt Lake City, Utah Division of Epidemiology, Department of Internal Medicine, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City Department of harmacotherapy, University of Utah College of Pharmacy, Salt Lake City Public Health Ontario, Toronto, Ontario, Canada VA Pharmacy Benefits Management Services, Hines, Illinois VA Greater Los Angeles Healthcare System, Los Angeles, California

2) Clinical Infectious Diseases 55 Suppl 2 S71-6 (Aug 2012) Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America 2012.

Current State of Clostridium difficile Treatment Options;

Venugopal AA, Johnson S; Anilrudh A. Venugopal and Stuart Johnson 1St John Hospital and Medical Center and Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan; Loyola University Chicago Stritch School of Medicine, Maywood, and Hines Veteran Affairs Hospital, Illinois